Eine meist unverstandene Erkrankung
Das Lipödem ist eine chronische und meist progrediente Erkrankung mit einer umschriebenen Fettverteilungsstörung vorwiegend der unteren Extremitäten. Seltener sind auch die oberen Extremitäten betroffen. Die Disproportionen finden sich meistens am Gesäß, den Oberschenkeln und den Oberarmen, aber es können auch die Unterschenkel und Unterarme betroffen sein. Neben einem orthostatischen Ödem werden, Hämatomneigung, Druck- und Spannungsschmerzen klinisch häufig gefunden. Zur sicheren Diagnosestellung reichen die aufgeführten Symptome meistens aus, kostenintensive Diagnostik ist nicht notwendig. Die Sonographie gibt die letzte Diagnosesicherheit.
Bei vielen Patienten wird die richtige Diagnose eines Lipödems erst nach einem langen Leidensweg gestellt. Bei einer Befragung von 163 Patienten in meiner Praxis lag der Durchschnitt bis zum Einsetzen einer wirksamen Therapie bei 8.9 Jahren.
Das Lipödem findet sich fast ausschließlich bei Frauen. Sind Männer betroffen, so finden wir häufig hormonelle Funktionsstörungen auf dem Boden einer äthyltoxischen Leberzirrhose.
Die umschriebene Fettgewebsvermehrung ist von weicher Konsistenz und auf Druck hinterlässt es keine Eindellungen. Die Füße sind beim reinen Lipödem nicht betroffen. Das bei einem Lymphödem zu findende Stemmerzeichen ist negativ. Zu Beginn eines Lipödems ist das Subcutangewebe gleichmäßig verdickt in der Ultraschalluntersuchung darstellbar, im weiteren Verlauf zeigt es sich knotenförmig. Eine Fibrosierung finden wir im fortgeschrittenen Stadium.
Abhängig vom Schweregrad und Dauer eines Lipödems entwickelt sich ein sekundäres Lymphödem mit dem ihm typischen Symptomen.
Auf Grund von Unkenntnis und kommt es zu immer noch zu unsinnigen Therapieempfehlungen. Das Lipödem ist eine chronisch-progrediente Erkrankung, wobei die von der Fettgewebsvermehrung betroffen Partien nicht durch Sport oder Diäten beeinflussbar sind. Diäten werden jedoch aufgrund des hohen Leidensdruckes von fast allen Patienten, vor der richtigen Diagnosestellung, durchgeführt und frustran abgebrochen. Diese negativen Erlebnisse enden nicht selten in Depressionen, sozialer Isolierung und zu einer „aufgepfropften“ alimentären Adipositas.

 

Die konservative Basistherapie
Ziel der Behandlung ist Schmerzlinderung durch die Reduktion des orthostatischen Ödems. Im Frühstadium der Erkrankung gelingt dieses meist durch das Tragen von flachgestrickten Kompressionsstrümpfen. Bei nicht mehr reversiblem Ödem gilt die zusätzlich durchgeführte manuelle Lymphdrainage als Methode der Wahl gemäß Leitlinie.
Unterstützend, aber die MLD nicht ersetzende, kann eine apparative intermittierende Kompression zu Hause durchgeführt werden. Die Basistherapie reduziert das Ödem, ohne jedoch die Fettgewebsvermehrung zu beeinflussen.

 

Die Vibrationsliposuktion
Die Vibrationsliposuktion hat sich inzwischen international zu einem Standartverfahren entwickelt. Die speziellen Mikrokanülen saugen mit einer Frequenz von 4000 Hz das Fettgewebe ab unter weitgehender Schonung von Gefäßen und Nerven. Der Eingriff wird unter Tumeszens-Lokalanästhesie durchgeführt und
meistens sind mehrere Sitzungen notwendig um ein kosmetisch gutes Ergebnis zu erzielen. Aufgrund der Schwellneigung sollte unmittelbar nach der operativen Therapie mit der physikalischen Therapie und entsprechenden Bestrumpfung begonnen werden. Eine Schädigung des Lymphgefäßsystems mit Auftreten eines Lymphödems konnte bis heute nicht beobachtet werden.

 

Ernährungsberatung
Obwohl beim Lipödem die betroffenen Regionen nicht durch Diät oder Sport zu beeinflussen sind, liegt bei den meisten Patienten zusätzlich eine alimentäre Adipositas vor. Diese angegessenen Pfunde sind durch Sport oder Diät angehbar, und die so fallenden Pfunde führen beim Patienten zu einer positiven Grundstimmung, welche der Therapeut zur weiteren Motivation aufgreifen sollte.

 

Mentales Coaching
Durch die häufigen nicht zum gesteckten Ziel führenden Diäten, die Anfeindungen von außen, dem häufig zu findenden Mobbing in der Firma und nicht zu letzt durch Nichtwissen über seine Erkrankung, sind seelische Schäden zwangsläufig. Sie können von Frustration über Resignation bis hin zu schweren Depressionen mit Selbstmordgedanken reichen.
Die Patienten haben das Vertrauen in sich und auch in die Ärzteschaft verloren. Es gilt sie wieder einzuladen, das Vertrauen wiederzugeben und sie für neue Ziele zu inspirieren. Je nach Schweregrad der seelischen Störung ist dieses nicht ohne die Zuhilfenahme eines Psychotherapeuten/in möglich.

 

Qualität
Die Behandlung des Lipödem bedarf, sowohl bei den konservativen als auch den operativen Verfahren, den Fachmann mit entsprechender Erfahrung und Qualifikation. Hierbei ist darauf zu achten, dass die einzelnen Interessengruppen untereinander kommunizieren und dieses in verständlicher Weise. Dass der Patient im Mittelpunkt der Therapie zu stehen hat, versteht sich von alleine. Was häufig vergessen wird ist die Einbeziehung des direkten Umfeldes, wie Lebenspartner und Kinder.
Aufgrund das so viele Hände in der Therapie im Spiel sind, ist es sinnvoll, wie bereits bei den Wundzentren geschehen, ebensolche Zentren auch für die Behandlung des Lymph- und Lipödem zu schaffen. Es erspart viel Zeit für den Patienten, ermöglicht eine besser Kommunikation und spart Geld, da zum Beispiel Personal von den unterschiedlichen Fachdiziplinen gemeinsam genutzt werden kann.
Es hat sich in der Vergangenheit bewährt, für die Therapie eine Person zu bestimmen, welche die sogenannte Therapieoberheit innehat. Diese Person, meist ein Arzt, wird vom Patienten bestimmt, und hat als einzige Aufgabe die Therapie optimal zu begleiten, Defizit zu erkennen und deren Beseitigung in die Wege zu leiten.

 

Fazit
Ein Lipödem lässt sich leicht und frühzeitig erkennen und behandeln. Obwohl immer noch nicht von den Krankenkassen bezahlt, sollte die Liposuktion frühzeitig erfolgen. Die manuelle Lymphdrainage muss lebenslänglich erfolgen, da es sich um eine chronisch-progrediente Erkrankung handelt. Eine Pause von 3 Monaten zwischen den Behandlungsintervallen ist nicht sinnvoll und stellt eine Gefahr für den Patienten dar.
Ebenso ist das Tragen von flachgestrickten Kompressionsstrümpfen Stadien gerecht notwendig um dem Umstand der Umfangsreduktion Rechnung zu tragen.

Leider findet die Beachtung der seelischen Störungen noch viel zu selten Eingang in die Therapie des Lipödems. Aufgrund der komplexen Behandlung des Lymph- und Lipödems, mit vielen verschiedenen Fachkräften, wäre eine Zentrumsbildung, ähnlich der Wundzentren, zumindest in den Ballungsräumen, wünschenswert.

Bei einer Thrombose handelt es sich um ein Blutgerinnsel (Thrombus) in einem Gefäß, meistens lokalisiert in den tiefen Beinvenen (Phlebothrombose).

Die Ursachen für das Auftreten von Thrombosen sind vielfältig. Letztendlich sind es drei Gründe, welche eine Thrombose entstehen lassen (sog Virchow-Trias): Störung des Blutfluss, Veränderung der Blutzusammensetzung und Veränderung der Venenwand.

 

Deshalb findet man bei folgenden Faktoren häufig Thrombosen:
• Immobilisation
• Operation
• Dehydration (Entwässerung des Körpers)
• Schwangerschaft
• Bei Einnahme von Hormonen (z.B. „Pille“)
• Oberflächlichen Venenthrombosen
• Höheres Alter
• Übergewicht
• Langen Flugreisen
• Thrombosen in der Familie
• Krebserkrankungen
• Verletzung von Blutgefäßen

Am häufigsten von einer Thrombose betroffen sind die Beine. Hier unterscheiden wir in Unterschenkelthrombosen, Oberschenkelthrombosen und Becken-Bein-Thrombosen (3 Etagenthrombose).

Beschwerden:
Schmerzen und Schwellung der betroffenen Extremität sind die häufigsten Symptome. Oft ist eine Thrombose, besonders wenn im Unterschenkel nur ein Gefäß betroffen ist, asymptomatisch. Eine gefürchtete Komplikation der Thrombose ist die Lungenembolie. Hierbei löst sich ein Thrombus und wird vom Blutfluss durch den Körper in die Lunge gespült. Bei Symptomen wie Luftnot, Schmerzen, Husten oder Herzrasen, z.B. nach einem Langstreckenflug oder Operation, muß eine Lungenembolie ausgeschlossen, und nach einer Thrombose gesucht werden. Der Verdacht einer Lungenembolie stellt einen akuten Notfall dar und bedarf der sofortigen Einweisung mit Notarzt in eine Klinik.

Diagnose:
Gold-Standard in der Diagnostik einer Thrombose ist der Ultraschall (Doppler/Duplex Sonographie). Nur noch in ganz wenigen Fällen muß eine Phlebographie (Kontrastmitteluntersuchung der Venen) durchgeführt werden. Score-Systeme und der D-Dimer-Test helfen uns bei der Diagnosesicherung. Therapie: Um zu verhindern, dass der Thrombus weiter wächst erfolgt als sofortige Initaltherapie die Gabe eines niedermolekularen Heparins. Je nach Dauer der Therapie und Voraussetzung kann dann auf Marumar (Blutverdünner) umgestellt werden. Die Dauer der Therapie ist von der Lokalisation und Art der Thrombose abhängig. Zusätzlich ist bei jeder Form der Thrombose ein Kompressionsstrumpf zu tragen.

Entstehung von Krampfadern:
Krampfadern entstehen in dem Teil des Gefäßsystems, welches wir Venen nennen. Die Venen führen sauerstoffarmes Blut zum Herzen zurück. In den Beinen unterscheidet man ein tiefes von einem oberflächlichen Venensystem. Das Letztere liegt unter der Haut und oberhalb der Muskeln und ist mit sogenannten Taschenklappen versehen, welche den Blutfluss nur in Richtung des Herzens zulassen. Wenn die Venenklappen des oberflächlichen Venensystems nicht mehr schließen, kommt es zu einem Blutstau und daraus folgend zu einer Ausweitung der Venen: Krampfadern sind entstanden.Der Fachbegriff für Krampfadern ist Varicosis.In der Medizin werden primäre, d.h. anlagebedingt durch Bindegewebsschwäche entstandene Krampfadern von sekundären Krampfadern unterschieden, welche zum Beispiel Folge einer Thrombose des tiefen Beinvenensystems sein können.Auch die sekundäre Varicosis entsteht durch Überlastung des oberflächlichen Venensystems, da das Blut aufgrund der Verstopfung des tiefen Beinvenensystems jetzt zusätzlich vom oberflächlichen Venensystem mit aufgenommen werden muss.

 

Krampfadernarten:

Jedes Bein hat zwei oberflächliche Stammvenen. Sind diese Venen von der Varicosis betroffen so sprechen wir von einer Stammvaricosis. Krampfadern in den Seitenästen dieser Venen bezeichnen wir als Seitenastvaricosis.- die große Rosenvene (vena saphena magna) verläuft vom Innenknöchel an der Beininnenseite bis zur Leiste. Im Bereich der Leiste bildet sie den Venenstern und mündet in die tiefe Vene (vena femoralis).- die kleine Rosenvene (vena saphena parva) verläuft vom Außenknöchel bis zur Kniekehle, wo sie in die tiefer liegende vena poplitea einmündet.Das tiefe und oberflächliche Venensystem sind durch Brückenvenen ( venae perforantes) mit einander verbunden. Auch diese Venen besitzen Klappen, welche den Blutfluss im gesunden Zustand nur aus den oberflächlichen Venen ins tiefe Beinvenensystem erlauben. Liegt hier ein Klappendefekt vor so sprechen wir von einer Perforansinsuffiziens.Retikuläre Varizen sind bläulich-livide Venennetze. Hiervon abzugrenzen sind die „Besenreisern“. Hierbei handelt sich um sehr feine, in der obersten Hautschicht liegende bläulich oder rot schimmernde Äderchen, die sich oft flächenhaft ausbreiten. Besenreiser stellen meistens ein kosmetisches Problem dar, sind jedoch oft mit „richtigen“ Krampfadern vergesellschaftet.

 

Ursachen von Krampfadern:

Der genaue Grund für eine primäre Varikosis läßt sich meistens nicht feststellen. Häufig haben Eltern oder Großeltern bereits an einer Varicosis gelitten.Ursache für eine Varicosis können sein:
– eine erbliche Veranlagung
– das weibliche Geschlecht- Schwangerschaft
– zunehmendes Alter- Übergewicht
– stehender Beruf.

 

Beschwerden und Klinik von Krampfadern:

Das Krampfadernleiden, und damit die Beschwerdesymptomatik, nimmt mit zunehmendem Alter zu.Lange vor dem sichtbaren Auftreten von Krampfadern kann es zu müden, schweren Beinen, vor allem beim längeren Stehen oder Sitzen kommen. Diese Beschwerden verstärken sich vor allem in den warmen Sommermonaten.Ein Spannungsgefühl der Haut bis zu stechenden Schmerzen wird häufig von den betroffenen Patienten beschrieben. Nächtliche Wadenkrämpfe haben primär mit einer Varicosis nichts zu tun, werden aber oft im Zusammenhang mit einem Krampfadernleiden gesehen. Geschwollene Knöchel, vor allem am Abend, entstehen durch den überhöhten Druck in den Venen. Es kommt zum Eiweiß- und Wasseraustritt in die Haut. Ferner klagen viele Patienten über unruhige Beine sowie ein Kribbeln.Besteht eine Varicosis bereits eine längere Zeit kann es zu einer Braunverfärbung der Haut kommen. Durch den erhöhten Druck im geschädigten Venensystem gelangen die roten Blutkörperchen in die Haut. Beim natürlichen Abbau dieser roten Blutkörperchen im Gewebe bleibt Eisen zurück, welches sich als braunes Pigment in der Haut ablagert.Der Austritt von Eiweiß führt über längere Zeit zu einer Verhärtung des Gewebes. Ekzeme mit lästigem Juckreiz sind ebenfalls Folge des erhöhten Venendruckes.Bei Fortbestehen der Hautschädigung durch unbehandelte Krampfadern kommt es zum sehr schmerzhaften \“offenen Bein\“, dem ulcus cruris. Komplikationen einer Varicosis sind das ulcus cruris, die Thrombose mit der Gefhr einer Lungenembolie und die Blutung aus einem Varixknoten.

 

Behandlungsstrategie und Operationstechniken:

Da es sich bei der Varicosis um eine fortschreitende Erkrankung handelt, ist es nicht ratsam bis zum letztmöglichen Behandlungszeitpunkt zu warten. Sichtbare Krampfadern stellen eine Operationsindikation dar, jedoch können Beschwerden wie Spannungsgefühl oder geschwollenen Beine auch ohne sichtbare Krampfadern bereits eine Indikation darstellen. Je weniger der Arzt behandeln muß, umso geringer sind die Komplikationen und umso schneller sind Sie wieder auf den Beinen. Die operative Behandlung der Varicosis hat sich in den letzten Jahren gewandelt. Wie in der großen Bauchchirurgie kommen auch bei der Beseitigung der Varicosis \“minimalinvasive Operationstechniken\“ zur Anwendung. Mehr als 90% aller Krampfadernoperationen werden ambulant durchgeführt. Auf Wunsch des Patienten und bei Vorliegen von Kontraindikationen ist jedoch eine Krankenhausbehandlung mit Übernachtung möglich.Bei der reinen Seitenastvaricosis ist der Goldstandart die Mikrophlebektomie mit sogenannten Varadey-Häkchen. Größere Schnitte sind hierbei nicht notwendig. Die kleinen Einstiche müssen meist nicht genäht werden, sondern werden mit speziellen Pflastern versorgt. Langfristig bleiben so kaum Narben zurück. Nach der Operation werden Kompressionsstrümpfe getragen um so der Entstehung von Blutergüssen entgegenzuwirken.Ist die Stammvene, was häufig der Fall ist, ebenfalls betroffen, gibt es mittlerweile verschiedene Verfahren zur Sanierung.Ein Verfahren ist das Heraussziehen der Vena saphena magna mit einem Venenstripper. (Stripping der vena saphena magna) Hierbei wird über einen Leistenschnitt die Einmündung der oberflächlichen Vene in das tiefe Beinvenensystem aufgesucht. Die Vene wird dann über einen weiteren kleinen Hautschnitt unterhalb des Knies ausgeleitet und gezogen.Nach Versorgung der Leistenwunde wird ein steriler Verband angelegt und das Bein für 24 Stunden mit speziellen elastischen Wickeln versorgt. Hiernach muß für die Dauer von 2 Wochen ein Kompressionsstrumpf getragen werden.

 

Schaumverödung von Krampfadern:

Kleine Krampfadern und \“Besenreiser\“ lassen sich erfahrungsgemäß gut veröden. Bei der Verödung wird mit einer ganz feinen Nadel ein spezieller, verdünnter Alkohol (Wirkstoff: Polidocanol) in die Vene gespritzt. Dieser Alkohol bewirkt eine Entzündung der Venenwand. Anhand der nachfolgenden Kompression mittels Kompressionsstrümpfen wird ein Verkleben der Venenwand erzielt. Der Kompressionsstrumpf wird für 24 Stunden getragen. Unmittelbar nach der Verödung sollten Sie eine halbe Stunde fest gehen zur Thromboseprophylaxe. Ebenso ist Sonnenbaden oder Sauna für circa 6 Wochen zu unterlassen, da es sonst an den behandelten Stellen zu Hautverfärbungen kommen kann. Die Verödungstherapie ist nicht nebenwirkungsfrei. Schmerzen nach der Behandlung, allergische Reaktionen, Hautgeschwüre, Thrombosen sind selten und bedürfen der Behandlung durch einen Arzt.

 

Nicht verödet werden darf bei:
-Bettlägrigkeit
-schweren Allgemeinerkrankungen
-schwerer arterieller Verschlußerkrankung ( Schaufensterkrankheit )
-eingeschränkter Gehfähigkeit
-Wassereinlagerungen in den Beinen
-Thrombose

Alter stellt keinen limitierenden Faktor für eine Verödungstherapie dar.

 

Nachbehandlung-Der medizinische Kompressionsstrumpf:

Nach jedem operativen Eingriff an den Venen ist zum Erreichen eines bestmöglichen Ergebnisses erforderlich, einen medizinischen Kompressionsstrumpf zu tragen. Aufgrund neuer feiner Mikrofasern ist der Tragekomfort deutlich verbessert worden, wenn auch zuweilen, besonders in den warmen Monaten es manchmal schwer fällt die Strümpfe konsequent zu tragen. Die heutigen Strümpfe sind luftdurchlässig, in verschiedenen Farben zu haben, anschmiegsam und leicht zu pflegen. Durch spezielle Anziehhilfen ist es auch dem betagten Mitmenschen möglich seine Kompressionsstrümpfe ohne fremde Hilfe anzuziehen.Kompressionsstrümpfe lindern die Folgen einer Krampfadernerkrankung, so daß es bereits sinnvoll sein kann lange vor einer nötigen Operation sich diesbezüglich beraten zu lassen.

 

Was bewirkt ein Kompressionsstrumpf:

Der Kompressionsstrumpf sollte bereits nach der morgendlichen Hygiene angezogen werden, da so am Wirkungsvollsten das Anschwellen und damit Schmerzen in den Beinen verhindert werden kann.- Durch die Kompression wird der Venendurchmesser im tiefen und oberflächlichen Venensystem verengt. Dadurch fließt das Blut schneller und einer Thrombose wird vorgebeugt. – Nach einer Operation läßt sich das Auftreten von schmerzhaften Blutergüssen vermeiden beziehungsweise vermindern.KompressionsklassenJe nach Schweregrad der Krampfadernerkrankung gibt es insgesamt 4 Kompressionsklassen, welche eine differenzierte Versorgung gewährleisten.- Kompressionsklasse Ibei leichten Schwellungen, müden, schweren Beinen, zur Thromboseprophylaxe- Kompressionsklasse IIbei deutlichen Krampfadern, nach tiefer und/oder oberflächlicher Thrombosennach Krampfadern-Operation, nach Verödung, nach abgeheiltem ulcus cruris.- Kompressionsklasse IIIbei starkem Lymphödem, wenn Kompressionsklasse II keine ausreichende Beschwerdefreiheit erbracht hat- Kompressionsklasse IVbei stärksten Beschwerden, sind jedoch sehr schwer anzuziehen und werden nur höchst selten verordnetDie Tragedauer beträgt nach einer Operation je nach angewandter Technik zwischen 2 Wochen bis 3 Monaten.